Prefazione dottor Terenzi e dottor Capo
La Schema Therapy (ST) ha origine nell’ambito del progetto di Jeffrey Young volto a sviluppare una psicoterapia in grado di assistere individui con malattie mentali pervasive e croniche che non abbiano tratto beneficio dalla terapia cognitiva tradizionale. Il suo modello teorico-metodologico è il risultato dell’integrazione all’interno del paradigma cognitivo-comportamentale di costrutti di matrice psicodinamica, gestaltica, analitico-transazionale e desunti dalla teoria dell’attaccamento. Ciò rende la ST una delle psicoterapie maggiormente integrate nel panorama internazionale moderno. Diversi trial clinici randomizzati hanno evidenziato la sua efficacia clinica e riscontrato un basso tasso di drop-out soprattutto con pazienti gravi afferenti al cluster drammatico. Si tratta, dunque, di un approccio evidence-based ad oggi ampiamente praticato in tutto il mondo.
A livello teorico, la ST postula che la psicopatologia origini dall’interazione tra il temperamento innato del bambino e le prime esperienze di privazione o frustrazione inappropriata e soverchia dei suoi bisogni emotivi primari. Queste esperienze evolutivamente disfunzionali possono promuovere lo sviluppo nell’individuo in crescita di schemi maladattivi precoci (aspettative patogene nucleari e iper-valenti) e risposte di coping disfunzionali, in quanto espressione di vissuti dolorosi e conseguenti attitudini iper-prudenziali, finalizzate a evitare il ripetersi delle eventualità penose (non di rado veri e propri eventi traumatici puntuali o durativi) sperimentate in passato. Se rinforzate da meccanismi e processi a circolo vizioso (cognitivi e interpersonali) e/o dalla funzione esistenziale acquisita nel corso del tempo, queste due dimensioni mentali possono progressivamente cristallizzarsi in sfaccettature (atteggiamenti generalizzati, «personaggi» impersonati, «maschere») del Sé, detti «mode» (ad esempio, l’atteggiamento da Protettore Distaccato, freddo e autosufficiente), funzionali nell’immediato a gestire (proteggere o realizzare) i propri bisogni di base — nel tentativo di evitare a ogni costo le aspettative dolenti veicolate dai propri schemi maladattivi precoci — ma capaci di generare elevati costi esistenziali, psicologici ed evolutivi, per se stessi e/o per gli altri, a medio e lungo termine.
A livello terapeutico, il dispositivo di cura punta a fornire esperienze emotive correttive attraverso l’utilizzo strategico della relazione terapeutica (teoria dell’attaccamento, approccio analitico-transazionale della genitorializzazione, teoria delle relazioni oggettuali), gli esercizi comportamentali e le tecniche cognitive ed esperienziali (di matrice gestaltica e analitico-transazionale).
Degna di nota è l’assidua pubblicazione di articoli e ricerche scientifiche che evidenziano il continuo approfondimento e sviluppo dei costrutti e delle applicazioni cliniche ST. A tale riguardo, tra i più importanti temi di ricerca futuri promossi dalla Società Internazionale di Schema Therapy ci sono (a) lo studio della sua efficacia per il trauma complesso e (b) l’identificazione dei processi o dei meccanismi di cambiamento in grado di garantire un maggiore impatto del trattamento rispetto agli outcome clinici. Di fatto, il processo di integrazione dei più avanzati ed efficaci interventi terapeutici, nonché la sperimentazione del modello teorico-metodologico in variegate condizioni patologiche e in contesti clinici eterogenei (si vedano, a titolo esemplificativo, gli studi di D. P. Bernstein nel contesto forense, che hanno dato luogo allo sviluppo della Forensic Schema Therapy) sono il primum movens della Schema Therapy contemporanea che mira a diventare un approccio transdiagnostico alla malattia mentale cronica.
A riprova di ciò, la Schema Therapy con i Bambini e gli Adolescenti (STBA) è la naturale espansione della ST nel campo dell’età evolutiva. La ST-BA poggia sulla struttura teorica originale, ma ne amplia la concettualizzazione, perfezionandola con diversi modelli e teorie dello sviluppo: ad esempio, il riferimento alla teoria dello sviluppo psicosociale di Erik Erikson fornisce un quadro concettuale all’interno del quale valutare il rapporto tra i bisogni psicologici individuali e i bisogni della società in cui il soggetto vive. Altresì, essa si arricchisce della rilevante integrazione della prospettiva sistemico-relazionale nell’ambito della rappresentazione concettuale delle dinamiche relative ai rapporti famigliari.
Come sarà possibile saggiare all’interno del presente volume, la ST-BA, ancor più della Schema Therapy indirizzata agli adulti, ricorre a un ventaglio ampio e variegato di tecniche emotive, cognitive, esperienziali e comportamentali per specifiche fasce di età, frutto della lunga esperienza clinica degli autori. Vero elemento distintivo della terapia è l’utilizzo di materiali visuali, simbolici e/o allegorici, quali disegni, carte illustrate, burattini, pupazzi e marionette da dita, per rappresentare al meglio la dinamica psicopatogena che il soggetto si trova a vivere — spesso subendola piuttosto che amministrandola coscientemente — come, ad esempio, la dialettica e l’interazione funzionale tra i propri mode (genitoriali, di coping, ecc.) e le dinamiche familiari auto-perpetuantesi.
Anche in termini di concettualizzazione del caso, la ST-BA si distingue, in particolar modo, per il ricorso al metodo ABC di Ellis integrato con l’analisi funzionale skinneriana, di particolare utilità nel contesto dell’osservazione puntuale e della spiegazione accurata (natura e funzioni) dei fenomeni clinici (emozioni, condotte molecolari e molari — i mode —, attività mentali e risposte fisiologiche sintomatiche/problematiche) sottoposti all’indagine clinica. Possiamo considerare quest’ultima utile tanto a obiettivare gli elementi alla base del ragionamento clinico sul singolo paziente quanto a corroborare i concetti fondanti del modello ST.
Da oltre dieci anni la ST-BA viene divulgata tramite workshop, congressi internazionali e specifici training realizzati in numerose nazioni. Per quanto attiene alla ricerca scientifica, recenti pubblicazioni hanno fornito i primi dati empirici circa la validità ed efficacia terapeutica del metodo. Diversi casi di studio e ricerche quasi-sperimentali hanno evidenziato importanti dati incoraggianti.
Inoltre, alcuni studi clinici preliminari hanno esplorato i risultati della ST-BA in popolazioni di adolescenti aggressivi e oppositivi, mostrando una riduzione dei comportamenti esternalizzanti in quadri personologici connotabili come antisociali. Alcuni casi di studio, in ambito ospedaliero e ambulatoriale pubblico, sottolineano non solo l’agevole ripetibilità della ST-BA, ma anche caratteristici risultati chiaramente positivi rispetto alla riduzione dei sintomi clinici. Infine, uno studio quasi-randomizzato (SafePath), che ha coinvolto un team di professionisti operanti con pazienti difficili (con aggressività, oppositività, disregolazione, ecc.) in un contesto di trattamento residenziale, ha mostrato come la ST-BA possa contribuire alla creazione di uno spirito di gruppo caldo e supportivo, riducendo così gli interventi punitivi. Per concludere, ci auguriamo che la lettura di quest’opera possa attrarre i lettori alla Schema Therapy e fornire loro utili metodologie, non solo per la concettualizzazione del caso, ma anche per l’intervento psicoterapeutico rivolto all’età evolutiva.
Stefano Terenzi e Rosario Capo
